El dengue es una enfermedad de trasmisión vectorial, trasmitida por la hembra del mosquito Aedes aegypti, mosquito pequeño, oscuro con rayas blancas en el dorso y en las patas, que se lo conoce también como "patas blancas". La hembra se alimenta de sangre humana para poner sus huevos.
Al mismo tiempo puede adquirir e inocular el virus del dengue, usa recipientes con agua cerrada protegida de la luz (floreros, porta macetas, latas, botellas, cubiertas usadas, etc.) para depositar sus huevos próximos a la superficie quedando adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales, los cuales se convierten en criaderos de estas especies.
Las larvas que salen de los huevos viven en el agua por una semana aproximadamente y luego se trasforman en ninfas, que luego de uno o dos días dan paso a un mosquito adulto listo para picar.
El ciclo biológico comienza con la adquisición del virus del dengue de la sangre de un enfermo en viremia, este se extiende desde 48 h. antes de la aparición de la fiebre hasta 5 días después.
El virus debe multiplicarse en el mosquito (incubación extrínseca), proceso que demanda varios días y que depende de la temperatura medio ambiental, en este momento estará listo para inocular el virus a un hombre susceptible cuando nuevamente necesite alimentarse de sangre para la siguiente ovipostura. (Ver Fig. 1.)
El virus que causa el dengue es un virus RNA, perteneciente al género de los Flavivirus, y a la familia de los Togaviridae, de toga= envoltura.
Se reconocen 4 serotipos, 1, 2,3 y 4. La infección con un serotipo confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga) y sólo por unos meses contra los otros serotipos (inmunidad heteróloga).
De esta manera, una persona podría tener dengue hasta cuatro veces, una por cada serotipo.
En Argentina, durante la última década, se han registrado casos autóctonos de dengue de los serotipos 1, 2 y 3 en las provincias de Salta y Jujuy, mientras que se han registrado casos de los serotipos 1 y 3 en las provincias de Formosa, Misiones y Corrientes.
Hasta el momento no se han notificado en Argentina casos de dengue autóctonos producidos por el serotipo 4.
En Argentina el comportamiento del dengue es epidémico, restringido a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), y en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los países limítrofes. No se transmite de persona a persona.
Situación epidemiológica al 28/03/08A continuación se grafica la situación regional y el Nº de casos notificados por Ciudad de Buenos Aires.
Situación epidemiológica al 28/03/08A continuación se grafica la situación regional y el Nº de casos notificados por Ciudad de Buenos Aires.
Mapa regional de Dengue
Fuente: Dirección Epidemiología MSN
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
La incubación es de 3 a 6 días, con un máximo de 10 días. Una vez infectado el paciente puede desarrollar varias entidades clínicas:
1) Infección sin enfermedad asociada
2) Enfermedad indiferenciada
3) Dengue clásico, con o sin hemorragias
4) Dengue grave, con o sin shock hipovolémico.En las 3 primeras entidades el enfermo queda condicionado para desarrollar dengue grave ante una futura reeinfección con otro serotipo.
Entre los casos sintomáticos, el cuadro mas común es el dengue clásico que se caracteriza por un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días), con intenso malestar general (cefalea, dolor retroocular, dolores musculares y dolores articulares), a veces acompañado de una erupción rojiza distribuida en forma de parches en brazos y piernas.
Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa y con menor frecuencia se observan trombocitopenia e incremento de las transaminasas.Una tercera parte de los pacientes, puede desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como petequias, púrpuras o equimosis, sangrado de encías, sangrado nasal o gastrointestinal, sin que ello indique que se trata de un dengue hemorrágico.
El dengue hemorrágico y el Shock por dengue, pueden ser producidos por cualquiera de los tipos virales, pero se producen con más frecuencia cuando una persona que padeció dengue por un serotipo (infección primaria), se infecta con un virus de dengue de un serotipo diferente (infección secundaria) al que le ocasionó el primer cuadro.
El dengue hemorrágico incluye los síntomas del dengue clásico (fiebre, malestar general, cefalea, dolor retroocular, dolor muscular y dolores articulares), a los que se agregan manifestaciones hemorrágicas, aumento de la permeabilidad vascular y trombocitopenia.
El cuadro se inicia como un dengue clásico, pero a partir del cuarto o quinto día de enfermedad, se produce un descenso de la fiebre, hemorragias generalizadas, prueba del torniquete positiva (Prueba del torniquete: la misma evalúa fragilidad capilar.
Consiste en inflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando después el número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva) o presencia de petequias, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular e incremento del hematocrito.
El síndrome de Shock por dengue incluye el cuadro de dengue hemorrágico, más los signos de Shock: pulso débil y acelerado, disminución de la presión del pulso, hipotensión, piel fría y húmeda e inquietud generalizada.
La enfermedad comienza de modo repentino con fiebre, acompañada a menudo de anorexia, enrojecimiento facial y síntomas gastrointestinales leves. Muchos de los pacientes que evolucionarán a shock por dengue, presentan ciertos signos de alarma, que se enumeran a continuación, antes de manifestar insuficiencia circulatoria, siendo necesario en estos casos una observación mas cuidadosa.
Los signos de alarma son:
1. Dolor abdominal intenso
2. Vómitos persistentes
3. Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
4. Cambio en el estado mental del paciente, que puede presentar tanto agitación como somnolencia
El dengue clásico en general es un proceso autolimitado y de evolución benigna. El tratamiento es de tipo sintomático y el paciente mejora completamente al cabo de aproximadamente 7 días. El tratamiento del dengue hemorrágico requiere la internación del paciente pero la mayoría de los pacientes con dengue hemorrágico no entran en Shock. La mortalidad puede llegar al 30- 50%, en casos no tratados de Shock por dengue.
¿Cuándo sospechar dengue?
Dengue clásico: definición de caso sospechoso
Síndrome febril
* fiebre de menos de 7 días y
* sin afección de las vías aéreas superiores y
* sin etiología definida yDos o más de los siguientes síntomas:
* cefalea,* dolor retroorbitario,
* mialgias/artralgias,
* erupción cutánea,
* manifestaciones hemorrágicas leves y
Que viva o haya viajado a zona endémica de dengue o con transmisión activa de dengue o presencia de vector de dengue.
Dengue hemorrágico: definición de caso
*Debe cumplir los siguientes 4 criterios:
1. Fiebre o antecedente reciente de fiebre
2. Manifestación hemorrágica evidenciada por al menos una de las siguientes:
* prueba del torniquete positiva
* petequias, equimosis o púrpuras
* hemorragia en mucosas, tracto gastrointestinal u otra
3. Trombocitopenia (100.000 x mm3 o menos)
4. Aumento de la permeabilidad capilar manifestada por al menos uno de los siguientes signos:
* disminución de 20% o más del hematocrito luego de la hidratación
* Hematocrito igual o superior a 20% por encima del promedio para la edad y población que se considere
* Signos asociados a extravasación de plasma: derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia.
Síndrome de shock por dengue: definición de caso*
*Los 4 criterios de dengue hemorrágico más evidencia de falla circulatoria manifestada por:
* Pulso rápido y débil
* Disminución de la presión del pulso (presión arterial diferencial de 20 mmHg o menos) * Hipotensión arterial para la edad
* Extremidades frías
* Confusión mental
Casos “autóctonos” son aquellos en los que el contagio se produjo en el área, lo que indica la presencia del vector y del virus.
Los casos “importados”, son aquellos en los que el paciente adquiere la enfermedad en un área distinta de la que se hizo el diagnóstico.
(*) Definición de Caso Clínico de dengue hemorrágico de la OMS.
(**) Definición de Caso Clínico de síndrome de Shock por dengue de la OMS.
¿Cómo se confirma el dengue?
Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnostico confirmatorio de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiológico.
La confirmación del diagnóstico de dengue se hace por alguna de las siguientes técnicas, dependiendo del momento entre el inicio de los síntomas y la toma de la muestra:Si la muestra es tomada durante los 5 días de iniciados los síntomas:
Aislamiento del virus y/o detección del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.(PCR) Si la muestra es tomada más de 5 días después de iniciados los síntomas:
Aumento de por lo menos 4 veces del titulo de anticuerpos IGG del virus del dengue (seroconversión) en muestras de suero obtenidas en la fase aguda y de convalecencia tomadas con un lapso de tiempo de 10 a 15 días, descartando reacciones cruzadas con otros virus pertenecientes a la familia Flaviviridae.(Fiebre Amarilla)
Dentro de un contexto epidemiológico que lo justifique, una única muestra positiva para IgM puede confirmar un caso.
Aislamiento del virus y/o detección del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.(PCR) Si la muestra es tomada más de 5 días después de iniciados los síntomas:
Aumento de por lo menos 4 veces del titulo de anticuerpos IGG del virus del dengue (seroconversión) en muestras de suero obtenidas en la fase aguda y de convalecencia tomadas con un lapso de tiempo de 10 a 15 días, descartando reacciones cruzadas con otros virus pertenecientes a la familia Flaviviridae.(Fiebre Amarilla)
Dentro de un contexto epidemiológico que lo justifique, una única muestra positiva para IgM puede confirmar un caso.
En pacientes post mortem:
Aislamiento viral y/o detección del antígeno específico por PCR en muestras de suero obtenida por punción cardíaca o tejidos.
Inmunohistoquímica en muestras de tejidos.En el caso de dengue, existe la posibilidad de considerar la confirmación de la sospecha diagnostica, por nexo epidemiológico en un episodio de transmisión comprobada de dengue. Luego de la confirmación por laboratorio del diagnóstico en los primeros casos, los siguientes casos se confirman por criterios clínico-epidemiológicos. Si bien es necesario continuar realizando análisis serológicos y moleculares para verificar si existe introducción de otro serotipo, los estudios de laboratorio en una epidemia se centralizan hacia los casos graves, atípicos o hemorrágicos y para monitorear la expansión del brote hacia nuevas áreas. ¿Cómo se trata el paciente con dengue?No existe tratamiento específico para el dengue, y solo se aplican medidas de sostén. En el caso de dengue clásico el tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma.La aspirina está contraindicada
Aislamiento viral y/o detección del antígeno específico por PCR en muestras de suero obtenida por punción cardíaca o tejidos.
Inmunohistoquímica en muestras de tejidos.En el caso de dengue, existe la posibilidad de considerar la confirmación de la sospecha diagnostica, por nexo epidemiológico en un episodio de transmisión comprobada de dengue. Luego de la confirmación por laboratorio del diagnóstico en los primeros casos, los siguientes casos se confirman por criterios clínico-epidemiológicos. Si bien es necesario continuar realizando análisis serológicos y moleculares para verificar si existe introducción de otro serotipo, los estudios de laboratorio en una epidemia se centralizan hacia los casos graves, atípicos o hemorrágicos y para monitorear la expansión del brote hacia nuevas áreas. ¿Cómo se trata el paciente con dengue?No existe tratamiento específico para el dengue, y solo se aplican medidas de sostén. En el caso de dengue clásico el tratamiento puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los signos de alarma.La aspirina está contraindicada
• Se debe indicar reposo y reposición de líquidos.
• Se debe proteger al paciente de las picaduras del mosquito, mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la transmisión de la enfermedad.En el caso de dengue hemorrágico o shock por dengue el tratamiento debe ser hospitalario, con el fin de reponer líquidos y electrolitos, administrar oxigenoterapia de ser necesaria y eventualmente transfusiones de sangre o plaquetas.
Considerar la derivación a un centro de mayor complejidad de ser necesario.
Una causa de internación, no relacionada con el cuadro clínico de dengue, es la dificultad en el seguimiento del paciente, entendiéndose como tal, la que se presenta en el caso de personas con sospecha de dengue cuyo seguimiento ya sea por la residencia lejana u otro factor, sea evaluado como difícil.
En estos casos entonces, se deberá considerar la internación temporaria para facilitar su observación.
Evaluar si presenta signos de alarma:
Dolor abdominal intenso o sostenido. Vómitos abundantes y frecuentes.
Descenso brusco de la temperatura, hasta la hipotermia. Irritabilidad, somnolencia o ambos. Si NO presenta ninguno de esos síntomas tratamiento ambulatorio sintomático con pautas de alarma al paciente.
Toma de muestra para diagnóstico
Inicio de síntomas <> 5 días: tomar muestra para IgG tomando una segunda muestra a los 10 días de la primera
Control ambulatorio 24-48 hs (Proceder como al inicio evaluando signos de alarma)
Control de contactos
Proteger al paciente de picaduras de mosquitos mientras esté febril
Inicio de síntomas <> 5 días: tomar muestra para IgG tomando una segunda muestra a los 10 días de la primera
Control ambulatorio 24-48 hs (Proceder como al inicio evaluando signos de alarma)
Control de contactos
Proteger al paciente de picaduras de mosquitos mientras esté febril
¿Qué hacer si se confirma el caso sospechoso de dengue?
Si Ud. se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Explicar a la familia la necesidad de proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras mientras el paciente se encuentre febril.
Vigilar la aparición de casos febriles en las 9 manzanas alrededor del caso índice, y donde se hubiere detectado un caso sospechoso.
Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas. Si Ud. NO se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Investigar los sitios a los que concurrió el paciente 5 a 10 días previos a la aparición de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas personas que hayan visitado el mismo lugar.
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Explicar a la familia la necesidad de proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, utilizando barreras como telas mosquiteras mientras el paciente se encuentre febril.
Vigilar la aparición de casos febriles en las 9 manzanas alrededor del caso índice, y donde se hubiere detectado un caso sospechoso.
Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas. Si Ud. NO se encuentra en una zona de riesgo de dengue
Investigar los sitios a los que concurrió el paciente 5 a 10 días previos a la aparición de la enfermedad, manteniendo en especial vigilancia a todas aquellas personas que hayan visitado el mismo lugar.
Explicar a la familia la necesidad de proteger al mismo de las picaduras de mosquitos mientras el paciente se encuentre febril, para evitar la infección de otros mosquitos que podrían transmitir la enfermedad.
Realizar medidas de difusión y educación en la comunidad informando al paciente, la familia y la comunidad en general sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas¿Cómo notificar el caso de dengue?
Realizar medidas de difusión y educación en la comunidad informando al paciente, la familia y la comunidad en general sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Intensificar la tarea de eliminar potenciales sitios de reproducción del mosquito, mediante la destrucción o inversión de recipientes con agua o la aplicación de larvicidas¿Cómo notificar el caso de dengue?
Se deben notificar los casos de Síndrome Febril, Dengue clásico, Dengue Hemorrágico y Shock por Dengue.
Se debe utilizar la vía más rápida disponible: teléfono, fax, correo, etc., al nivel superior que corresponda, sea el Hospital o el Área Programática.Prevención en la familia y la comunidad
Al no existir la vacuna, la única forma de controlar la enfermedad es prevenirla, y la mejor medida de prevención es el control del mosquito y sus criaderos, la detección rápida y temprana de los casos mediante la vigilancia de casos febriles, y el aislamiento entomológico (protección de las picaduras) de los pacientes enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.
El control del vector, una vez notificados los casos de dengue, está en general a cargo de organismos municipales, provinciales o nacionales, quienes realizan tareas de bloqueo mediante la aplicación de larvicidas y la fumigación con insecticidasEs muy importante que el equipo de salud:
1) Verifique que los responsables de las actividades de control del vector están realizando las tareas correspondientes en el área en la que reside el caso detectado.
2) Informen y estimulen a la población a realizar actividades que controlen el desarrollo de los mosquitos.Se debe brindar información a la población sobre el mosquito y su proliferación, el modo de transmisión y los métodos de prevención.
Se debe estimular a la población para que adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como la recolección de residuos, el manejo adecuado de recipientes con aguas estancadas y para que adopte además conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros en puertas y ventanas y el uso de repelentes.Para aquellas localidades en las que exista escasez de agua, se debe proporcionar información sobre cómo almacenar agua de manera adecuada: en recipientes bien tapados, sin orificios por donde puedan ingresar los mosquitos.
3)La vigilancia de los síndromes febriles:Por la dificultad del diagnóstico de dengue, en zonas de riesgo es de suma importancia hacer vigilancia de los Síndromes Febriles.
Esta vigilancia permitiría identificar los casos de dengue que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrágicas de la enfermedad.
4) Aislamiento entomológico de los pacientesInformar a la población acerca de la importancia de evitar que aquellos pacientes enfermos de dengue sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles, para evitar la propagación de la enfermedad utilizando barreras como telas mosquiteras.
Qué repelentes puedo usar?
Los productos que contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) son los repelentes mas eficaces contra mosquitos. La American Academy of Pediatrics sugiere usar repelentes con concentraciones menores de DEET (30% o menos) en niños mayores de dos meses de edad; no se recomienda el uso de DEET en bebés menores de dos meses de edad. Consulte a su médico si su bebé necesita protección contra insectos.
* Proteja la cuna o cochecito del bebé con redecillas protectoras para mosquitos cuando permanezca en exteriores.
Los productos que contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) son los repelentes mas eficaces contra mosquitos. La American Academy of Pediatrics sugiere usar repelentes con concentraciones menores de DEET (30% o menos) en niños mayores de dos meses de edad; no se recomienda el uso de DEET en bebés menores de dos meses de edad. Consulte a su médico si su bebé necesita protección contra insectos.
* Proteja la cuna o cochecito del bebé con redecillas protectoras para mosquitos cuando permanezca en exteriores.
* Cuando use repelente en un niño, aplíquelo en sus propias manos y después frótelas en su hijo. Evite aplicarlo en los ojos y boca del niño y úselo cuidadosamente alrededor de sus oídos.
* No aplique el repelente en las manos de los niños. (Los niños podrían poner sus manos en sus bocas.) , ni en piel irritada, cortada ó quemada.
* No permita que los niños pequeños se apliquen ellos mismos el repelente; haga que un adulto lo haga por ellos.
* No utilizar repelentes asociados a protectores solares en la misma formulación.
Otros Compuestos: Aceite de citronella (Aulo Gelio Repelente crema al 3%)
Es un extracto de los derivados terpénicos presentes en distintas especies vegetales (citronella de Ceilán y citronella de Java).En cuanto a su acción parece ser que produce un efecto desagradable sobre las terminaciones sensitivas y produce un bloqueo de la percepción química de los insectos..Los principales inconvenientes de este compuesto son su limitado efecto como repelente y que no tiene una acción duradera en el tiempo.
MANEJO DEL HOGAR Y EL JARDIN
Uso de piretrinas líquidas
La cipermetrina se puede usar dentro y fuera de la casa (Ej Kaotrina) diluidas en agua, según la indicación del fabricante en el envase del producto, y esparcirlo en espacios verdes ó pasar el lampazo una o dos veces por día, eso ahuyenta moscas y mosquitos y no es toxico para humanos y animales
Tabletas con pieretrinas
Colocar en todas las habitaciones donde se duerme una tableta, que tiene una duración de 12hs. (EJ Raid, Fuyi).
Aerosoles
También pueden utilizarse las piretrinas en aerosol (ej Raid Casa y Jardín) para el fumigado dentro del hogar y las plantas de interior y exterior. Cuando se utiliza en interior se deben dejar los ambientes abiertos con mosquiteros para su ventilación
Qué no sirve?
Antivirales
Complejos vitamínicos B
Ajo
La lavandina se usa como desinfectante, no como larvicida
Qué hacer con las piletas?
En las tipo Pelopincho cambio de agua cada 5 días. Lavar bien las paredes previo al rellenado (restregar)
En las piscinas se recomienda larvicida (consultar a Saneamiento Ambiental)
ZANJAS: no contituyen un riesgo para el desarrollo del mosquito
Debo fumigar en mi domicilio?No se recomienda fumigar. Consultar primero a Saneamiento Ambiental
LO VERDADERAMENTE IMPORTANTE ES ELIMINAR LOS CRIADEROS DE MOSQUITOS
VER TAMBIEN INFORMACION PARA LA COMUNIDAD BibliografiaLibro azul de Infectologia Pediátrica, nov 2007, pag 403Martínez Torres Eric, Dengue y Dengue hemorrágico, 1998Ministerio de Salud Pública, Dengue, Guías para el equipo de Salud Nº 2,febrero 2009.Ministerio de Salud, Dpto. de Epidemiología, gobierno de la ciudad de Buenos Aires
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LO VERDADERAMENTE IMPORTANTE ES ELIMINAR LOS CRIADEROS DE MOSQUITOS
VER TAMBIEN INFORMACION PARA LA COMUNIDAD BibliografiaLibro azul de Infectologia Pediátrica, nov 2007, pag 403Martínez Torres Eric, Dengue y Dengue hemorrágico, 1998Ministerio de Salud Pública, Dengue, Guías para el equipo de Salud Nº 2,febrero 2009.Ministerio de Salud, Dpto. de Epidemiología, gobierno de la ciudad de Buenos Aires
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