¿QUE ES LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?

QUE ES LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurológica degenerativa de carácter progresivo producida por la disminución progresiva de neuronas que segregan dopamina y puede puede cursar sin síntomas por 30 años o más ya que la cantidad de neuronas que segregan esa sustancia debe reducirse en un 80% o más para que se comiencen a manifestar los síntomas.
Es una enfermedad del movimiento: provoca trastornos en el desplazamiento del cuerpo, los movimientos de los miembros y de los músculos del rostro (alteración de los gestos, el paciente no tiene expresión gestual).
Afecta al 1% de la población mayor de 50 años. Es la segunda causa de enfermedad degenerativa del sistema nervioso central luego de la enfermedad de Alzheimer. Comienza habitualmente a los 60 años aunque puede comenzar antes de los 40 años en un 5% de los casos. La mayor cantidad de casos se encuentra en pacientes entre los 75 y 84 años. Ambos sexos pueden padecerla de igual manera.
La enfermedad fue descubierta en el año 1817 por el Dr. James Parkinson, quien la describió, en esa época, como "parálisis temblorosa", describiendo perfectamente con esta denominación, los trastornos del movimiento asociados al temblor.

¿CUALES SON LOS SÍNTOMAS QUE PRODUCE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?
Las manifestaciones clínicas más importantes son el temblor, la rigidez muscular, el enlentecimiento de los movimientos y la inestabilidad en la postura y la marcha.
Otras manifestaciones de la enfermedad pueden ser: falta de coordinación en los movimientos (bradiquinesia), escritura con rasgos pequeños (micrografía), dificultades en el habla (disartria), dificultades para deglutir los alimentos (disfagia), alteraciones de la visión, desvío de la mirada hacia arriba, espasmos de los parpados (blefaroespasmo), pérdida del olfato, facies de jugador de pocker (facies amímica), seborrea, constipación, contracturas involuntarias de los músculos (distonías), necesidad de orinar con urgencia (urgencia miccional), disminución del deseo sexual (libido), disfunción sexual eréctil, depresión y demencia. Estas manifestaciones clínicas configuran un síndrome llamado “parkinsonismo”.
El temblor es un movimiento muy fino y continuado, involuntario (el paciente no lo puede controlar), que afecta las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula o la cabeza. Se presenta en reposo y disminuye con la actividad voluntaria y el sueño. Puede empeorar con el stress y la ansiedad. El más frecuente se produce en las manos y se asemeja al movimiento de “hacer rodar píldoras o monedas”. En los inicios de la enfermedad en general se presenta de un solo lado. Luego pasa a ser bilateral.
El enlentecimiento de los movimientos (Bradiquinesia) se presenta como una dificultad al comenzar los mismos. En general afecta a todas las extremidades por igual. La manifestación más común es la falta de balanceo de los brazos al caminar. Otras manifestaciones son la inexpresividad en la facies (facies amímica), la dificultad para levantarse de una silla o iniciar la marcha, la dificultad en la destreza manual y en otros movimientos de carácter repetitivo.
La rigidez muscular se produce por un aumento en el tono de los músculos, y produce una postura "rígida" o agarrotada de las extremidades superiores y del tronco. Al realizar el examen físico, las extremidades de los pacientes oponen resistencia al ser flexionadas en forma pasiva (“resistencia en rueda dentada”) y si es severa, puede causar dolor muscular.
La inestabilidad de la postura y de la marcha va apareciendo en forma progresiva a los largo del tiempo y se nota porque los pasos se acortan, el paciente camina arrastrando los pies, y presenta pausas y aceleraciones en la marcha (marcha festinada). Se producen súbitos congelamientos de los movimientos que impiden al paciente girar e iniciar la marcha. El paciente va perdiendo los reflejos posturales, presentando caídas hacia atrás (retropulsión) y hacia adelante (anteropulsión) sin causas externas. La pérdida severa de dichos reflejos termina confinando a algunos pacientes a una silla de ruedas o a la cama. Todas estas alteraciones producen, en el paciente, severos trastornos del equilibrio y por ende, caídas inesperadas.
Todos estos síntomas no aparecen bruscamente. Aparecen en forma lenta y van aumentado de intensidad (progresivos). A lo largo del tiempo, tienden a empeorar o acentuarse y van dando lugar a otras dificultades, entre las que se destacan las de la marcha, las del lenguaje y las referentes a la realización de ciertas tareas, incluso sencillas.
Además de los síntomas principales, hay síntomas secundarios que son consecuencia de los anteriores, y que pasamos a describir.


LOS SÍNTOMAS SECUNDARIOS DE LA ENFERMEDAD
También es importante conocer los síntomas secundarios, algunos de los cuales son consecuencias de los que ya enunciamos.

Depresión: Es relativamente común y suele aparecer precozmente en la instalación de la enfermedad. Afortunadamente, existen numerosos fármacos antidepresivos que permiten resolver con éxito este trastorno.
Dificultad para tragar y masticar. Esto aparece por la afectación de los músculos involucrados en estas funciones. En casos más importantes, puede producirse babeo y dificultades para hablar. Los foniatras y los nutricionistas pueden ayudar a superar esta problemática.
Problemas evacuatorios. No debemos olvidar que tanto la vejiga como los intestinos se contraen, por lo cual poseen una musculatura inervada. La afectación de esta estructura puede provocar trastornos miccionales (incontinencia o retención urinaria) y defecatorios. La constipación es un síntoma bastante frecuente y no sólo obedece a estas causas sino que debe sumarse una alimentación inadecuada y la falta de movimiento.
Problemas en la piel. La piel de la cara, particularmente en la frente y a los lados de la nariz, puede tornarse de un aspecto aceitoso, y otro tanto ocurre con el cuero cabelludo, lo cual puede ocasionar seborrea. En otros sectores de la piel, por lo contrario, puede observarse sequedad, aunque también se describen cuadros de sudoración excesiva. Todo ello obedece a trastornos del sistema nervioso encargado de controlar el funcionamiento de las glándulas cutáneas.
Hipotensión ortostática. Se refiere al descenso de la presión arterial que se produce cuando el paciente cambia bruscamente de posición. Por ejemplo, al incorporarse en la cama, al doblar la cabeza para alcanzar un objeto ubicado por encima de la línea de sus ojos, etc. Estos trastornos pueden provocar mareos, e incluso pérdida del equilibrio y caídas. Aquí la afectación neurológica compromete la frecuencia cardíaca.
Disfunción sexual. No es raro de observar en el paciente con Parkinson la existencia de disfunción eréctil, debido a la afectación de las terminales nerviosas que se encargan del mecanismo de la erección. Otras veces, la disfunción sexual puede obedecer a estados depresivos o a otras cuestiones de índole psicológica, que serán tratadas en próximas notas.


¿CUALES SON LAS CAUSAS QUE LA PRODUCEN Y COMO SE ORIENTA SU DIAGNOSTICO?
El 86% de los casos son primarios, lo cual significa que no son producidos por ninguna causa, salvo la enfermedad en si misma. El parkinsonismo secundario es muy poco frecuente, siendo el más común el secundario a drogas.
Recientemente se ha propuesto que la alteración de una enzima, Prx2, la cual tiene como función la eliminación de sustancias perjudiciales para la mitocondria. Las mitocondrias son la fuente de energía de la célula, y se perjudicarían con la acumulación de dichas sustancias. De modo que la acumulación de dichas sustancias amenazaría la célula con su daño consecuente. La regulación de la actividad de esta enzima podría, en un futuro, ser una solución precoz para la Enfermedad de Parkinson.
O sea que la Enfermedad de Parkinson es una de las entidades más frecuentes entre otras afecciones con síntomas o características similares, que se agrupan bajo el nombre genérico de parkinsonismo.
Otras formas de parkinsonismo incluyen las afecciones o secuelas de afecciones vasculares o cerebrovasculares. En estos casos, los síntomas son producidos por las lesiones (hemorragias o infarto, trombosis, infartos o espasmos) del árbol vascular del sistema nervioso central, cuando han comprometido las zonas de control neurológico de los movimientos finos y coordinados.
Por lo tanto, primero se deben descartar causas de parkinsonismo secundario, evaluando si el paciente ingiere medicaciones como neurolépticos, metoclopramida, reserpina, etc., la historia ocupacional y del medio ambiente descartando tóxicos como monóxido de carbono, manganeso.
Posteriormente, se arriba a un diagnostico realizando un interrogatorio y examen físico minuciosos que comprueben las alteraciones que ya enunciamos.
Los estudios por imágenes no son estrictamente necesarios para el diagnostico cuando la forma de presentación es típica, pero en general se solicita tomografía computada o resonancia magnética nuclear para descartar lesiones como infartos cerebrales o tumores y otras enfermedades neurológicas menos frecuentes y que pueden producir sintomatología similar.


¿CUÁLES PODRÍAN SER LOS CRITERIOS DE DIAGNOSTICO?
Si bien no es sencillo arribar a un diagnostico, el medico habitualmente lo sospecha cuando el paciente presenta dos de los síntomas cardinales que explicamos: temblor, rigidez, enlentecimiento de los movimientos, durante por lo menos un año, y cuando estos síntomas mejoran en forma persistente durante un año con el tratamiento con levodopa.
De modo que el diagnostico es fundamentalmente clínico, y lo estudios diagnósticos solo sirven para descartar otras causas de la sintomatología.
Siempre se destaca la importancia del diagnóstico temprano porque se sabe que el tratamiento puede mejorar el desempeño funcional y la calidad de vida del paciente. En este punto hay controversia, ya que hay estudios que hablan de que no conviene el inicio de la medicación hasta transcurridos tres años, para disminuir los efectos colaterales de la misma. Sin embargo, siempre es mejor el diagnostico temprano para orientar el diagnostico y el tratamiento y estar atentos a las manifestaciones de la enfermedad, y finalmente la decisión de iniciar la medicación antes de los tres años se fundamente el el grado de incapacidad que produce la enfermedad. La levodopa mejora funcionalmente a estos pacientes por lo que en general, una vez hecho el diagnóstico, no se retarda el comienzo de la droga.
La posibilidad de un diagnostico en el periodo asintomático no es posible en la Enfermedad de Parkinson, ya que no hay estudios que puedan cumplir esa meta. Aunque fuera posible, esta demostrado que iniciar el tratamiento en la etapa asintomática no modifica en nada el curso de la enfermedad, y arriesgaríamos al paciente a sufrir los efectos colaterales de la medicación. Por otra parte, no disponemos de drogas que aseguren la cura ni la prevención de la enfermedad.


EL PARKINSONISMO PRODUCE SÍNTOMAS SIMILARES, PERO NO ES LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Este punto es importante: digamos que ante una cierta sintomatología que hace pensar en la Enfermedad de Parkinson, primero tenemos que tener en cuenta descartar la posibilidad de que sea un Parkinsonismo, que produce los mismos síntomas, pero no es Enfermedad de Parkinson.
Enumeramos los mas conocidos a continuación:

Parkinsonismos inducidos por medicamentosAlgunos de los medicamentos utilizados con mucha frecuencia en pacientes con trastornos psiquiátricos (como el haloperidol o la clorpromazina) pueden producir una forma afortunadamente reversible de parkinsonismo. También existen otros grupos de diversas drogas, como por ejemplo las empleadas para el control de la presión arterial (reserpina) o ciertas afecciones gástricas (metoclopramida), que pueden producir manifestaciones semejantes. En todos los casos, el cuadro se resuelve mediante la reducción de la dosis o la supresión del medicamento.
Parkinsonismos posencefalíticosExisten numerosos ejemplos de encefalitis provocadas por virus que dejan como secuela un cuadro parkinsonismo. Es el caso de la encefalitis letárgica (que sirvió de base a un libro y una película muy recordada (Awakenings o Despertares). Otras virosis, aunque con menor frecuencia, también pueden provocar síntomas de este tipo, como la encefalomielitis equina occidental o la encefalitis B japonesa.
Parkinsonismos inducidos por toxinasAlgunos tóxicos como el polvo de manganeso, el bisulfuro de carbono o el MPTP también son responsables de algunos casos de parkinsonismo. En el caso del MPTP, se trataba de un producto químico que produjo una serie de casos de parkinsonismo en drogadictos de California que habían empleado heroína contaminada con este agente.
Parkinsonismos arterioscleróticosSe conoce también como seudoparkinson, y se produce por daños cerebrales secundarios a pequeños derrames sanguíneos en el sistema nervioso central. Suele ser más raro el temblor, y predominan cuadros de demencia o alteraciones en las capacidades mentales.
Demencia parkinsoniana (o complejo de Guam)Recibe este nombre porque se produce en las poblaciones de Chamorro de Guam y la isla Mariana. Suele acompañarse por babeo o ahogos, lo cual dificulta gravemente la alimentación. En estos casos suelen estar presentes otras manifestaciones de aterosclerosis, que pueden hacer su aparición de manera más notable y preocupante.

LAS FASES INICIALES Y LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Al principio, la enfermedad se manifiesta en forma silenciosa: los síntomas mas precoces, suelen ser sutiles y se van instalando y progresando en forma gradual. Temblores leves o dificultad para incorporase de una silla, movimientos algo mas rígidos de brazos y piernas, cambios mínimos en el lenguaje, como la lentitud en el hablar, trastornos en la escritura (escribir en forma pausada y entrecortada), cambios en el rostro (rostro inexpresivo, cara de jugados de pocker), irritabilidad, depresión, cansancio físico mayor al habitual. Son los familiares o amigos los que primero notan los cambios, y en general, no los asocian a la enfermedad.
Estos síntomas suelen mantenerse durante un largo tiempo, antes de que surjan los síntomas mas obvios de la enfermedad. La detección de estos síntomas en forma precoz, no asegura el diagnostico de Parkinson, pero vamos sentando las bases para un diagnostico mas precoz y, además, podríamos detectar causas de "Parkinsonismo", que sean curables al anular la causa que los produce.
A medida que la enfermedad avanza, los síntomas se comienzan a hacer mas evidentes y comienzan a producir inconvenientes en las actividades de la vida diaria del paciente.
El temblor empeora y no permite al paciente realizar actividades como sostener los utensilios con firmeza, leer el periódico con comodidad, enhebrar una aguja, o actividades similares. Es en este momento, en que el paciente se siente afectado, cuando concurre a la consulta con el medico.
Los trastornos de la marcha también se profundizan. Estos pacientes caminan inclinados hacia adelante, con pasos cortos y rápidos y escaso balanceo de los brazos, lo cual produce una situación de inestabilidad franca en la postura. Pueden tener dificultades para el inicio del movimiento, o detenerse súbitamente al caminar.



LA DEPRESIÓN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
Con respecto a la depresión presente en gran parte de los pacientes, puede estar relacionada con dos aspectos: la incapacidad que produce la enfermedad, y puede ser un síntoma precoz, por otro.
Una de las causas de la depresión radica en el hecho de que la lentitud de los movimientos y del habla, sumada a los cambios o reducción de la expresividad, hace que mucha gente confunda Parkinson con Enfermedad de Alzheimer y se lo considere como una demencia, y no como una persona con su capacidad mental perfectamente conservada. De modo que la depresión puede presentarse en dichos pacientes por la incapacidad progresiva que nota el mismo paciente. De hecho, se halla presente en el 80% de los casos. No es infrecuente encontrara cuadros de irritabilidad, tristeza, aislamiento, que alternan entre si ocasionando un verdadero desequilibrio emocional. Es comprensible que, quien se ve limitado en sus funciones, incluso en edades en las que aun se siente vital y activo, y que además siente que es considerado como un individuo con deficits mentales, pueda sentir que las motivaciones y los reconocimientos han desaparecido de su vida. En este caso, la depresion es, entonces, producidad por la enfermedad y debe ser orientado un apoyo psicologico en el tratamiento.
Por otra parte, la depresion ha sido descripta, en algunos casos, como sintoma inicial en la enfermedad, y se puede presentar aun un año antes del comienzo de los sintomas musculares y motores. Vale decir, en este caso, se ha observado como sintoma predictor de la enfermedad, un sintoma de la misma enfermedad que aparece tempranamente. Un paciente que comienza una depresion podria, a lo largo de un año aproximadamente, desarrollar una enfermedad de parkinson.


¿COMO SE ENFOCA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON?
El tratamiento de esta enfermedad se basa en tres aspectos principales: el tratamiento farmacológico, la rehabilitación y el apoyo psicosocial.
Lo mas importante es decidir cuándo iniciar el tratamiento y con qué droga comenzar, lo cual se evalúa en virtud de la capacidad funcional del paciente y de la extensión de la discapacidad.
El paciente y los cuidadores deben conocer sobre las actividades físicas que deberán realizar para mejorar los síntomas y retrasar la progresión de las discapacidades, etapa en la cual habitualmente interviene una evaluación y tratamiento kinésicos.
El tratamiento farmacológico puede producir efectos colaterales. Los efectos adversos más comunes son las náuseas y la hipotensión ortostática, en el mediano plazo se producen efectos adversos más incapacitantes como alucinaciones, distonías (contracciones involuntarias de los músculos), diskinesias y oscilaciones (wearing off y fenómeno on-off). Una de las mayores dificultades en el manejo de la EP es lograr un equilibrio entre los efectos discapacitantes de la EP y los efectos discapacitantes de la levodopa.
Los anticolinérgicos, como el ARTANE o el AKINETON, se utilizan para controlar el temblor y la rigidez y pueden producir boca seca, constipación y confusión.
Medicamentos que simulan una acción dopaminérgica, como la bromocriptina (PARLODEL) se pueden utilizar para dar dosis mas bajas de levodopa y así evitar sus efectos nocivos. Puede también producir alucinaciones, confusión e hipotensión ortostática.
Es importante que los pacientes estén informados sobre los diferentes efectos adversos de las drogas. Dichos efectos adversos cederán a los pocos días de tomar la medicación ya que se produce el efecto de “acostumbramiento”. De todos modos, deben ser comunicados al medico.


LA COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE CON PARKINSON
Los paciente afectados de esta enfermedad tienen, como hemos descripto, problemas del habla que generan trastornos de la comunicación con sus familiares y allegados. También tienen alteración del lenguaje gestual, por la alteración de los músculos de la cara.
Algunos consejos útiles para mejorar la comunicación con estos pacientes:

Asegurarse de que el paciente pueda oír y ver bien. Estas alteraciones pueden alterar el lenguaje en personas de la tercera edad.
Siempre hablarle mirándolo a la cara y acompañar el lenguaje verbal con señas u objetivos.
Hablar de manera pausada, con frases breves y sencillas.
Hacer preguntas que se puedan responder con simples afirmaciones o negaciones.
Acercarle alguna palabra o termino inicial de alguna frase, para que lo complete.
No corregirlo en forma permanente. Tratar de estimularlo para que converse con fluidez, aunque notemos que comete errores.
En Fundaprev preconizamos la ayuda profesional a través de la acción de fonoaudiólogos, especializados en Enfermedad de Parkinson. Los consejos enunciados son para que tengamos en cuenta en la vida diaria, y no intentan reemplazar la atención profesional adecuada.

¿ES IMPORTANTE EL TRATAMIENTO PRECOZ?
Es muy importante el diagnostico precoz y tratamiento de la enfermedad. El beneficio del inicio temprano del tratamiento farmacológico, recae sobre la idea general de mantener siempre al paciente activo, lo cual es mucho mas efectivo que intentar restaurar la actividad a un paciente que ya estaba severamente afectado antes de que el tratamiento haya empezado.
En los estadíos tempranos, los ejercicios de elongación y la estimulación neurosensorial a cargo del kinesiólogo suelen ser el primer peldaño del tratamiento preventivo y a veces también terapéutico.
Es de gran importancia el soporte familiar y la contención que se logra educando a la familia y ofreciéndole psicoterapia y grupos de apoyo ya que como en toda enfermedad, y más las de proceso crónico, el lugar que ocupa la familia es fundamental.

LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO KINÉSICO
El ejercicio programado y con cierta periodicidad es muy importante en el tratamiento precoz de la Enfermedad de Parkinson y en otras enfermedades del movimiento. Ha sido publicado el beneficio que puede producir la ejercitación en una cinta, lo cual produciría una utilización mas eficiente de la dopamina, ya que las células responderían mejor a dicha sustancia.
En un paciente previamente activo, la indicación de ejercicio tendría como objetivo fundamental mantener el estado del paciente, y evitar su deterioro progresivo. Estamos haciendo verdadera prevención secundaria, evitando el avance de la enfermedad con métodos naturales y fisiológicos.
En las personas sedentarias, no acostumbradas a realizar ejercicio físico, habitualmente es recomendable el seguimiento por un profesional kinesiólogo, que de manera gradual y progresiva implemente una rutina diaria o semanal de ejercicios físicos adecuados a la capacidad del paciente.
El ejercicio, no solo mejora la función muscular, sino que además eleva la autoestima de los pacientes que padecen la enfermedad, mejoran su seguridad y su estado de animo.
En Fundaprev, atentos a esta importante herramienta terapéutica, se planifica un tratamiento kinésico que es intensivo al principio y, posteriormente, sesiones de mantenimiento mensual que aseguran la movilidad del paciente que padece la enfermedad.
El tratamiento kinesiológico se enfoca fundamentalmente en que aprenda a realizar los ejercicios correspondientes de elongación. Lo que fundamentalmente se debe trabajar es la marcha, ya que los trastornos de la misma aumentan la posibilidad de accidentes (caídas) y de quedar confinado a una silla de ruedas o a la cama. Además se implementan ejercicios relacionados con las actividades de la vida diaria. Lo ideal es ejercitar al menos tres veces por semana, una hora cada vez y luego el paciente deberá repetir los ejercicios diariamente.
Recordemos que la magia del tratamiento en medicina muchas veces radica en la implementación de medidas sencillas que estimulan las funciones alteradas en el paciente: "la función hace al órgano". Esto quiere decir que, si lo que esta alterado es el movimiento, hay que estimularlo para que el músculo mejore.
El paciente con Enfermedad de Parkinson tiene fundamentalmente alteraciones del movimiento producida par falta del neurotransmisor dopamina, que produce alteración de la función de los músculos. Estimulando el movimiento con una serie de ejercicios guiados por un profesional, estamos mejorando la misma función del músculo. Estamos estimulando al organismo a buscar sus propios mecanismos de curación.
Los ejercicios deben ser implementados precozmente, para evitar la progresión de las alteraciones funcionales y de la enfermedad misma.
Aquí vemos, nuevamente, la importancia del diagnostico precoz y tratamiento (prevención secundaria).

Dr. Nicolas Dominijanni
Presidente Fundaprev Argentina